なかゆくい・スペース貸借申し込み書 ２０ 年 月 日
１． 使用者氏名
２． 緊急連絡先 （確実に連絡可能）
３． 使用者住所 （案内送付可の時） 〒
４． 使用時間・期間 1時間 ・ 2時間 ・ 3時間 ・ 他（ ）
月 日（ ） ～ 月 日（ ）
連続 日 ・ 4週連続 日 ・ 毎月 日 ・ 連続講座（3時間以内・6時間以上） 日
５． 使用場所 なかゆくい内小部屋 ・ ６畳×（ １ ・ ２ ） ・ 台所
６． 支払い方法 現金 ・ 振込み
７．代金区分 （１０００円 × 時間）× 日
割引適用：（ ａ ・ ｂ ・ ｃ ・ ｄ ・ ｅ ・ ｆ ・ ｇ ・ ｈ ・ ｉ ・ ５％・１０％） 代金＝
８．使用目的 教室 ・ 集会 ・ その他（ ）
９．希望・その他 湯のみ（ 個） ・ ポット ・ 座布団（ 枚） ・ﾃｰﾌﾞﾙ（ 小 ・ 大 ･ 大 ）
切り取り線 割り印 切り取り線
なかゆくい・スペース貸借受付書 ２０ 年 月 日
１．使用者氏名
２．使用時間・期間 1時間 ・ 2時間 ・ 3時間 ・ 他（ ）
月 日（ ） ～ 月 日（ ）
連続 日 ・ 4週連続 日 ・ 毎月 日 ・ 連続講座（3時間以内・6時間以上） 日
３．使用場所 なかゆくい内小部屋 ・ ６畳×（ １ ・ ２ ） ・ 台所
４．支払い方法 現金 ・ 振込み
５．代金区分 （１０００円 × 時間）× 日
割引適用：（ ａ ・ ｂ ・ ｃ ・ ｄ ・ ｅ ・ ｆ ・ ｇ ・ ｈ ・ ｉ ・ ５％・１０％） 代金＝
６．希望・その他 湯のみ（ 個） ・ ポット ・ 座布団（ 枚） ・ﾃｰﾌﾞﾙ（ 小 ・ 大 ･ 大 ）
上記の内容で、なかゆくいにおけるスペースをお貸しします。
申し込みから申し出がなく、１週間以内に入金が確認されなかった場合は、
契約を無効とさせていただきます。
ご記入いただいた個人情報は、こちらの案内等を送らせていただく以外には、使用しません。
スペース利用中に、自然災害等以外で設備備品を破損した場合は弁償していただきます。
みんなで気持ちよく、お使いいただくためにご協力よろしくお願いいたします。
２０ 年 月 日
〒979-0141 いわき市勿来町窪田町通3-78西側
℡&fax ：0246-65-6844
Mail ：nakayukui@mbp.nifty.com
郵便口座：お問い合わせください
な か ゆ く い