なかゆくい・ボックス貸借申し込み書 ２０ 年 月 日
１． 使用者氏名
２． 使用者連絡先 （確実に連絡可能）
３． 使用者住所 〒
４． 使用期間 １ヶ月 ・ ６ヶ月 ・ １２ヶ月 ・ 他（ ヶ月 ）
（ 年 月 日～ 年 月 日）
５． 販売の有無 有 ・ 無
（ 預かり商品点数： 、合計金額： ）
６． 支払い方法 現金 ・ 振込み
７．代金区分 １０００円 ・ ５０００円 ・ １００００円 ・ 無料
その他（ 円） ・ ５％割引適用＝
８．使用者所属 個人 ・ 団体（ ）
２０歳未満（ 学生証・保険証・免許証・他： 確認 ）
９．その他 案内等（ 要 ・ 不要 ）→ 要の場合（ 郵送 ・ メール ）
切り取り線 割り印 切り取り線
なかゆくい・ボックス貸借受付書 ２０ 年 月 日
１． 使用者氏名
２． 使用期間 １ヶ月 ・ ６ヶ月 ・ １２ヶ月 ・ 他（ ヶ月 ）
（ 年 月 日～ 年 月 日）
３． 販売の有無 有 ・ 無
（ 預かり商品点数： 、合計金額： ）
４． 支払い方法 現金 ・ 振込み
５． 代金区分 １０００円 ・ ５０００円 ・ １００００円 ・ 無料
その他（ 円） ・ ５％割引適用＝
６． 使用者所属 個人 ・ 団体（ ）
２０歳未満（ 学生証・保険証・免許証・他 確認 ）
７．その他
上記の内容で、なかゆくいにおけるボックスをお貸しします。
申し込みから申し出がなく１週間以内に入金が確認されなかった場合は、
契約を無効とさせていただきます。
ご記入いただいた個人情報は、こちらの案内等を送らせていただく以外には、使用しません。
みんなで気持ちよく、お使いいただくためにご協力よろしくお願いいたします。
２０ 年 月 日
〒979-0141 いわき市勿来町窪田町通3-78西側
℡&fax ：0246-65-6844
Mail ：nakayukui@mbp.nifty.com
郵便口座：お問い合わせください
な か ゆ く い